EVALUACION DIAGNOSTICA

PAR-Q 

I.E.D. INSTITUTO TÉCNICO DE ORIENTE 

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA 

FICHA INDIVIDUAL 

 Ciudad y Fecha de realización: Ubaque, _______ de ____________ del 2021 

 Nombres y Apellidos del estudiante: 

 Lugar y Fecha de Nacimiento: 

 Dirección: barrio/ vereda: ______________________ Teléfonos de contacto: 

 Colegio de donde procede: 

 Grado: ___________ Grupo sanguíneo: _______ RH: 

 Nombres y Apellidos del padre: 

 Ocupación del padre: 

 número celular: _________________ 

Nombres y Apellidos de la madre: 

 Ocupación de la madre: 

 número celular: _________________ 

 Por favor, lea las preguntas cuidadosamente y conteste cada una con honestidad: marque SI o NO. SI NO PREGUNTA 

 ¿Le ha dicho el medico alguna vez que padece alguna enfermedad cardiaca? 

 ¿Siente algún dolor en el pecho cuando realiza actividad física? 

 ¿Durante el último mes, ha sentido dolor en el pecho cuando no realizaba actividad física? 

 ¿Pierde el equilibrio debido a mareos, o se ha desmayado alguna vez? 

 ¿Tiene problemas en huesos articulaciones (ejemplo: espalda, rodillas o cadera) que puedan empeorar con el aumento de la actividad física?

 ¿Toma algún medicamento para la tensión arterial o problema cardiaco?

 ¿Tiene alguna razón justificada por la cual no debería realizar actividad física? 

 Accidentes: ………………………….........……………………………………………………… Problemas de salud (fracturas, operaciones…) .……………………………………………………………………………………………… Antecedentes de enfermedad en la familia: 

 AVISO: LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DEPARTAMENTAL INSTITUTO TÉCNICO DE ORIENTE Y SUS DOCENTES, NO ASUMEN NINGUNA RESPONSABILIDAD LEGAL, EN CASO DE QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN LA FICHA NO SEA VERÍDICA. HE LEÍDO, COMPRENDIDO Y COMPLETADO ESTE CUESTIONARIO. TODAS LAS PREGUNTAS FUERON RESPONDIDAS VERAZMENTE. DE SER NECESARIO ANEXEN DOCUMENTOS DE INCAPACIDAD MEDICA. _____________________ ________________________ 

Nombre y firma del Padre y/o Acudiente

C.C.

 Firma del estudiante 

 D.I